🩺 نموذج تقييم العقم للزوجين
عمر الزوجة:
طول الزوجة (سم):
وزن الزوجة (كجم):
سن أول دورة شهرية:
طريقة بدء الدورة الشهرية:
اختر
طبيعية
بالأدوية
عدد مرات العلاقة الزوجية في الأسبوع:
عمر الزوج:
طول الزوج (سم):
وزن الزوج (كجم):
مدة المحاولة للحمل (شهور):
هل الدورة الشهرية منتظمة؟
اختر
نعم
لا
سجل الحمل السابق للزوجة:
اختر
ناجح
غير ناجح
لا يوجد
الحالات الطبية للزوجة:
تكيس المبايض
بطانة الرحم المهاجرة
اضطرابات الغدة الدرقية
السكري
فقر الدم
ضغط الدم المرتفع
الكبد الدهني
الكوليسترول المرتفع
الإيدز / التهاب الكبد
التدخين / المخدرات
الحالات الطبية للزوج:
دوالي الخصية
حمى شديدة / خصية غير نازلة
ضعف الحيوانات المنوية
التدخين / المخدرات
ضغط الدم المرتفع
الكبد الدهني
الكوليسترول المرتفع
الإيدز / التهاب الكبد
التاريخ العائلي / الجراحي:
تاريخ عقم في الأسرة
تاريخ سرطان في الأسرة
أمراض وراثية عائلية
جراحة في الرحم / المبيض / الغدة الدرقية
قيمة AMH (ng/mL):
قيمة FSH (IU/L):
AFC (عدد الجريبات):
تحليل الحيوانات المنوية:
اختر
طبيعي
متوسط
ضعيف
تاريخ علاج IVF أو IUI:
اختر
نعم
لا
تحليل النموذج
📄 طباعة التقرير