🩺 فرم غربالگری ناباروری زوجین
سن خانم:
قد خانم (سانتی‌متر):
وزن خانم (کیلوگرم):
سن اولین قاعدگی خانم:
قاعدگی به طور طبیعی یا با دارو شروع شده؟
انتخاب کنید
طبیعی
با دارو
تعداد دفعات نزدیکی در هفته:
سن آقا:
قد آقا (سانتی‌متر):
وزن آقا (کیلوگرم):
مدت زمان تلاش برای بارداری (ماه):
آیا سیکل قاعدگی منظم است؟
انتخاب کنید
بله
خیر
سابقه بارداری خانم:
انتخاب کنید
موفق
ناموفق
ندارد
بیماری‌های خانم:
تخمدان پلی‌کیستیک
آندومتریوز
تیروئید
دیابت
کم‌خونی
فشار خون
کبد چرب
چربی خون
ایدز / هپاتیت
سیگار / مواد
بیماری‌های آقا:
واریکوسل
تب شدید یا بیضه نزول‌نیافته
ضعف اسپرم
سیگار / مواد
فشار خون
کبد چرب
چربی خون
ایدز / هپاتیت
سابقه خانوادگی / جراحی:
ناباروری در خانواده
سابقه سرطان در خانواده
بیماری ژنتیکی خانوادگی
جراحی رحم / تخمدان / تیروئید
مقدار AMH (ng/mL):
مقدار FSH (IU/L):
AFC (تعداد فولیکول):
تحلیل اسپرم:
انتخاب کنید
نرمال (تعداد، شکل و حرکت اسپرم و عدد DFI در رنج نرمال قرار دارد)
متوسط ( یک یا دو پارامتر از پارامترهای تعداد، شکل و حرکت اسپرم و عدد DFI پایین تر از رنج نرمال قرار دارد)
ضعیف (تعداد، شکل و حرکت اسپرم و عدد DFI پایین تر از رنج نرمال قرار دارد)
سابقه درمان IVF یا IUI:
انتخاب کنید
دارد
ندارد
تحلیل کن
📄 چاپ خروجی